Dans la jungle des dépassements d'honoraires

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Le code de déontologie médicale invite les médecins à fixer des honoraires « avec tact et mesure ». Dans les faits, ces derniers augmentent régulièrement depuis quelques années. Pour certaines spécialités et dans certaines zones géographiques, ils arrivent même à des montants exorbitants. La plupart des patients paient, parfois à contre coeur, pour obtenir ce qu'ils pensent être les meilleurs soins. Certains renoncent à se soigner pour des raisons financières. Si nombre d'organismes complémentaires remboursent une partie de ces dépassements, le reste à charge revient de plus en plus aux ménages.

 

 

Entre 2003 et 2006, la fréquence des dépassements supérieurs à mille euros a été multipliée par trois, indiquait un rapport de l'IGAS paru en 2007. Les associations d'usagers multiplient les actions visant à mieux encadrer ou réduire les abus en matière de dépassement d'honoraires. Le Président de la République s'est lui-même exprimé dans ce sens au dernier congrès de la Mutualité Française en juin 2009 en déclarant à propos de ce sujet, « sur la table » depuis « des années » qu' « il est temps de le traiter ».

Sur le terrain, les cas de dépassements continuent pourtant à se multiplier. Ici, un chirurgien, recommandé par un généraliste, renvoie le patient vers sa secrétaire au moment de payer la consultation sans l'avertir des 50 euros non remboursés par l'Assurance maladie, alors que 500 euros de son opération reviendront aussi à sa charge. Là, un stomatologue facture 30 euros de dépassement à chaque consultation pour la pose et le suivi d'un appareillage dentaire. Ailleurs, un dermatologue demande un dépassement de 40 euros à un bénéficiaire de la couverture maladie universelle (Cmu) et Cmu complémentaire, une pratique illégale auprès de ceux dont les frais de santé sont pris en charge à 100%.

 

Trois secteurs pour deux types d'honoraires médicaux

 

Il existait jusqu'à aujourd'hui deux secteurs médicaux. Le secteur 1 où les médecins doivent respecter les tarifs de base de l’assurance maladie et le secteur 2 à honoraires libres. Les premiers ont signé une convention avec la Caisse Primaire d'Assurance Maladie qui les oblige à respecter des honoraires fixes selon l'acte réalisé. Dans certaines circonstances comme par exemple si le malade ne respecte pas le parcours de soins, ils sont autorisés à pratiquer des dépassements occasionnels. Les médecins de secteur 2 peuvent pratiquer des honoraires libres avec pour seule limite le « tact et mesure » défini dans l'article 53 du Code de déontologie médicale.

Mis en place en 1980, ce secteur 2 a été créé par les pouvoirs publics, pour augmenter la rémunération des médecins, sans devoir augmenter le tarif de la consultation de base. Devant le succès du système chez les praticiens libéraux, l'accès à ce secteur a été limité dans les années 1990, aux anciens chefs de clinique & assistants des hôpitaux. De fait, selon un article du Monde du 14 octobre 09, « 81 % des chirurgiens, exercent aujourd'hui en secteur 2, et 55 % des ORL. »

 

Depuis octobre 2009, un nouveau secteur dit « optionnel » doit s'ajouter aux deux autres.

Il a été officiellement accepté après d'interminables négociations entre l'Assurance maladie, les syndicats de médecins libéraux et les organismes complémentaires santé. Il vise à encadrer les honoraires de trois types de spécialistes: les chirurgiens, les anesthésistes et les gynécologues-obstétriciens. Ceux qui rejoindront ce nouveau secteur, sur la base du volontariat, devront pratiquer au moins 30% de leur honoraires au tarif de la sécurité sociale. Les dépassements d'honoraires, dans la limite de 50% du tarif de la sécurité sociale, constitueront les 70% restant, la différence étant prise en charge par la complémentaire de l'assuré. Pour l'instant les dates de mise en place de ce système ne sont pas encore fixées.

Le risque pourrait être désormais que les médecins du secteur 1 se précipitent pour facturer des dépassements. « La création du secteur optionnel est selon nous une mauvaise réponse » exprime Arnaud de Broca, secrétaire général de la FNATH1, membre du CISS2. «  Elle vise à légaliser une situation qui existe déjà. Tel que c'est pensé, cela peut faire un appel d'air à des médecins pour les pousser à facturer plus de dépassements. »

Les syndicats de médecins répondent : « les spécialistes concernés auront 6 mois pour faire leur choix. Et le secteur optionnel ne deviendra effectif que si, à l’issue de cette période, une majorité de médecins l’ayant rejoint vient du secteur 2 et non du secteur 1. »

 

Des inégalités territoriales et sectorielles

 

L'accès à des soins à tarifs opposables n'est pas assuré de manière équilibrée sur le territoire et entre les spécialités.

« Les dépassements d’honoraires ont contribué à freiner la répartition plus équilibrée des médecins sur le territoire. Le droit au dépassement incite des spécialistes à s’installer dans les zones très médicalisées et très riches. » dénonce un rapport réalisé par l'IGAS3en 2007.

Selon le rapport de la Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM) paru en sept 09, la question des inégalités d’accès à des soins à tarifs opposables est le résultat de la combinaison d’au moins trois inégalités : celle de la densité médicale sur le territoire , celle des choix de secteur tarifaire, celle, enfin, des niveaux de revenu de la population. Mais le Haut Conseil reconnaît que "cette approche est encore largement à parfaire", notamment car elle ne tient pas compte de l'offre hospitalière publique » et parce que « les médecins qui pratiquent la liberté tarifaire modulent leurs honoraires".

 

Deux évolutions récentes devraient pourtant permettre à l’assuré de gagner en visibilité. Depuis le 1er février 2009, les professionnels de santé ont l'obligation de produire des devis, dès lors que le montant des honoraires facturés est égal ou supérieur à 70 € (montant fixé par arrêté du 2 octobre 2008).

Depuis juillet 2008, les usagers peuvent accéder à des informations tarifaires sur le site internet de l’assurance maladie, www.ameli.fr : fourchette de prix pratiqués par le praticien de secteur 2 pour une consultation, son prix le plus fréquent, la fréquence auquel il est pratiqué et depuis 2009, les prix habituellement pratiqués pour les actes techniques les plus fréquents.

A ces deux évolutions s’ajoutent l’obligation pour les professionnels de santé d’afficher leurs tarifs et la base de remboursement dans leur salle d’attente.

 

Mutuelles et usagers contre les dépassements

 

Les utilisateurs de la ligne téléphonique « santé info droits », créé par des usagers du Ciss réclament plus de lisibilité et plus de justice. Beaucoup disent ne pas avoir été informés au préalable, se demandent s'ils peuvent refuser de payer. Dans l'ensemble les patients semblent démunis devant les médecins et professionnels auxquels on a tendance à faire confiance pour obtenir les meilleurs soins.

Les médecins jouent parfois sur l'existence d'une complémentaire santé chez le patient. Ils proposent des honoraires à la carte selon que les mutuelles remboursent ou pas. « On revient à une médecine à la tête du client !» dénonce Etienne Caniard, membre du collège de la Haute Autorité de Santé.

Alors qu'un amendement de la loi HPST visant à freiner le développement des dépassements d'honoraires a été retiré au dernier moment avant le vote en juin dernier sous la pression des syndicats de médecins libéraux, le gouvernement prépare actuellement un décret qui devrait permettre d'appliquer des sanctions en cas de dépassements abusifs. Ces sanctions sont jugées « dérisoires » et pas suffisamment dissuasives par le CISS dans un communiqué paru le 20 octobre dernier. Le collectif déplore également que le seul critère pour fixer les dépassements soient le « tact et mesure » et que la seule sanction du médecin - attribuée par ses pairs de l'Ordre des médecins - soit de payer seulement une à deux fois le montant de son dépassement abusif en guise de réparation.

 

« Aujourd'hui les dépenses réelles de santé n'ont plus rien à voir avec ce qui est remboursé par l 'Assurance maladie » déclarait récemment Nora Tréhel, vice-présidente de la Fédération des Mutuelles de France dans un colloque consacré à la place des mutuelles dans le système de solidarité nationale. « Pour permettre aux assurés d'accéder à des soins, les mutuelles ont été contraintes de prendre en charge les dépassements d'honoraires. Pour autant, nous ne considérons pas ces dépassements comme légitimes. Nous souhaitons que l'ensemble des dépenses de santé soient régulées. Pas seulement celles remboursées par la sécurité sociale».

 

1Fédération Nationale des Accidentés du Travail et Handicapés

2Le Ciss, Collectif Interassociatif sur la Santé, regroupe plus de 30 associations d'usagers de la santé

3Inspection Générale des Affaires Sociales

 



Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraires?

Les médecins conventionnés pratiquent parfois des honoraires supérieurs à la base de remboursement de la sécurité sociale. Est alors qualifié de « dépassement d’honoraires » tout ce qui est payé par le patient au-delà du tarif de convention fixé par l’assurance maladie (ce tarif servant de base de remboursement). Par exemple si un chirurgien pratique un acte d'opération des varices qu'il facture 330 euros, alors que l'Assurance Maladie rembourse le patient pour ce type d'acte sur la base de 178,07 euros, le dépassement d'honoraires pratiqué s'élève à 151,93 euros, à charge du patient.

 

 



DEPASSEMENTS EN CHIFFRES

 

Le montant des dépassements d'honoraires médicaux en 2006 a été de 2,1 milliards d'euros sur les 19,3 milliards d'euros d'honoraires médicaux total.

 

+ 3,4% par an d'augmentation des dépassements moyens entre 2004 et 2006 pour l'ensemble des médecins libéraux.

 

Sur les 14% de la population qui déclarent avoir renoncé à des soins pour des motifs financiers, 16% citent les consultations et soins de spécialistes.

 

sources : rapport HCAAM – sept 09, étude CNAM 2008 « démographie et honoraires des médecins libéraux en 2006 » et enquête biennale « santé protection sociale » de l'IRDES 2006


Article paru dans le magazine La Mutuelle #126 - Déc 2009

 

 

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